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Di cosa si occupa il podologo?

Di cosa si occupa il podologo?

  

La cute, i suoi annessi ed i tessuti sottocutanei del piede sono soggetti a numerose affezioni sostenute da diverse cause: stress meccanici, infezioni, disturbi funzionali delle ghiandole sudoripare, turbe circolatorie e metaboliche.

Le affezioni più riscontrate sono: le ipercheratosi plantari e delle dita, le onicopatie, le onicocriptosi (unghia uncarnita), le micosi ungueali e cutanee (onicomicosi, tinea pedis, ecc) le ulcerazioni (soprattutto nei pazienti con neuropatia diabetica e/o nei vasculopatici), edema, stasi venosa, alterazione della sudorazione, xerosi cutanea, verruche

Le patologie ortopediche maggiormente riscontrate sono : metatarsalgia, sindrome di Civinini Morton, dita in griffe, alluce valgo, alluce rigido, fascite plantare e tallodinia da spina calcaneare.

Il podologo ha un ruolo fondamentale nell’educazione sanitaria, sia per quanto concerne la prevenzione (lesioni cutanee, infezioni batteriche, micosi) , sia nella cura ed igiene del piede.

IMPORTANTISSIMO PER I PAZIENTI CHE NECESSITANO DI TRATTAMENTI PODOLOGICI:
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SI RICEVE SOLO SU APPUNTAMENTO 
- PRIMA DEI TRATTAMENTI  TOGLIERE SEMPRE LO SMALTO
- PORTARE CALZATURE COMODE QUALORA FOSSERO NECESSARI BENDAGGI O FELTRAGGI
- PORTARE EVENTUALI RX, RMN, ECOGRAFIE, ELENCO TERAPIE FARMACOLOGICHE IN ATTO



APPROFONDIMENTI SULLE PATOLOGIE ESTRATTE DA MIEI ARTICOLI PUBBLICATI SULLA RIVISTA A PIEDE LIBERO

LE INFEZIONI VIRALI DA HPV (VERRUCHE)

 


LE MANIFESTAZIONI CLINICHE

Le manifestazioni cliniche più frequenti, indotte dall’infezione con HPV, sono: le verruche volgari, le verruche plantari, le verruche piane e le verruche filiformi. Le maggiori localizzazioni si hanno a livello delle mani e della pianta dei piedi. Le verruche volgari rappresentano il 70% di tutte le verruche e sono presenti nel 20% dei soggetti in età scolare. Le verruche plantari sono frequenti nei bambini dai 12 ai 16 anni e nei giovani adulti dai 20 ai 35 anni (specialmente negli sportivi, frequentatori di piscine, saune, docce comuni). L’infezione HPV delle mucose, invece, si presenta

Le verruche volgari appaiono come lesioni papulose o vegetanti dalla superficie corrugata e insorgono prevalentemente in zone esposte ai traumi. Nei bimbi sono predilette: ginocchia, mani e zona periungueale, il mento negli atopici e la superficie plantare dei piedi. In questa sede la verruca spesso assume un aspetto ipercheratosico ed è dolente alla pressione esercitata lateralmente pinzandola tra due dita (segno del pizzicamento).

Le verruche piane sono delle lesioni papulose dalla superficie liscia e scarsamente ipercheratosica, con colorazione uguale alla cute o giallastra e del diametro di pochi millimetri. Possono essere di pochi millimetri e isolate o riunite in piccoli gruppi.

Prediligono il viso e il dorso delle mani. Sono contagiose e di difficile trattamento.

Le verruche filiformi si localizzano prevalentemente a livello facciale in zone periofiziali.

Sono delle neoformazioni sottili e allungate con estremità ipercheratosica e

spesso frastagliata.

Le verruche plantari si presentano in tre varietà: semplici, a mosaico, periungueali.

Le verruche plantari semplici o mirmecia sono la forma clinica più frequente, causate da HPV 1. La lesione è di forma discoide circondata da uno spesso anello corneo, endofitica, profonda, dolorosa alla pressione.

Generalmente unica, a volte in più elementi, con diametro variabile fra 1 e

5mm. Il centro della lesione è formato da una superficie ipercheratosica ruvida di colore giallastro. Qualche volta nella parte centrale della verruca sono presenti dei punti nerastri (capillari trombizzati o particelle

di sporco incluse).

Le regressioni spontanee sono più precoci nel bambino che nell’adulto; spesso la regressione inizia con la comparsa di una pigmentazione nerastra e la scomparsa del dolore nel caso della forma semplice. La lesione è soltanto a livello dell’epidermide ma, a causa della compressione che si attua

Le verruche a mosaico sono una varietà meno frequente. Sono causate da HPV2 e si presentano come piccoli elementi cheratosici (piccole tessere di un mosaico appunto), che possono confluire in un'unica placca o in più placche (multiple). Questo tipo di lesione risulta poco profonda, tende a mantenersi a livello superficiale e si espande con nuovi elementi alla periferia della lesione stessa.

Questo tipo di verruche sono molto contagiose e si possono espandere velocemente sia nei bambini che negli adulti.

Le verruche periungueali si localizzano a livello delle pliche ungueali laterali e prossimali.

L’agente responsabile è il virus HPV2 (lo stesso di quelle a mosaico), questo

spiega la difficoltà di trattamento e la frequenza di recidive. Se non trattate, tendono a invadere il letto ungueale creando, oltre al dolore, una distorsione e a volte un distacco della lamina ungueale.

mucose genitali (malattia sessualmentetrasmessa più presente nell’adulto).non potendosi espandere verso l’esterno, la crescita della verruca avviene creando una nicchia nel derma (pur mantenendone una netta separazione).

 

 

LA DIAGNOSI

La diagnosi è solitamente facile. L’esame istologico mostra un’iperplasia epidermica con la caratteristica coilocitosi. La diagnosi differenziale nelle verruche plantari va posta prevalentemente con il tiloma (callo).

La localizzazione delle ipercheratosi avviene in zone soggette a carico, per la verruca plantare è facoltativo.
La pressione perpendicolare crea dolore, mentre nella verruca il dolore si evoca maggiormente col pizzicamento (tranne nelle forme più superficiali che sono poco o per nulla dolenti).
Nel tiloma i dermatoglifi sono conservati, nella verruca risultano interrotti.

Le verruche a mosaico vanno poste in diagnosi differenziale con la cheratolisi

punctata. La diagnosi differenziale nelle verruche volgari va posta con quella del mollusco contagioso nei bambini; mentre nell’adulto va differenziata dalle cheratosi seborroiche, attiniche, da un cheratoacantoma e persino da un carcinoma spinocellulare.

Macule nerastre puntiformi, espressioni di microtrombosi delle anse capillari allungate decorrenti nelle papille dermiche sono tipiche di una verruca.


IL DECORSO E LA PROGNOSI

Il periodo d’incubazione dell’infezione è molto variabile ed è compreso tra 1 e 16 mesi. L’infezione da papilloma virus è spesso asintomatica. Gioca un ruolo determinante lo stato del sistema immunitario del soggetto. Le verruche infatti tendono a scomparire spontaneamente con il passare

del tempo, senza che sia necessario intervenire terapeuticamente. Nei soggetti immunodepressi invece vi è un’elevata incidenza di verruche e di neoplasie intraepiteliali della vulva e della cervice uterina.


LA TERAPIA

Vi è una notevole controversia sulla necessità di trattare o meno le verruche. A livello medico scientifico non vi sono elementi incontrovertibili che dimostrino che il trattamento eradichi l’infezione o che, comunque, interferisca con la storia naturale di quest’ultima. I lavori europei più recenti

hanno dimostrato che la terapia con azoto e la terapia con acido salicilico hanno eguale efficacia. Hanno anche dimostrato che, a distanza di 12 settimane, non vi sono notevoli differenze tra il trattamento con azoto, con acisdo salicilico o col non fare niente (wait and see).

Data la contagiosità delle verruche per il soggetto (autoinoculazione) e per gli altri, la terapia è spesso consigliata nelle verruche della mano e dei piedi. I trattamenti utilizzabili sono prodotti caustici, cheratolitici e agenti irritanti, l’applicazione dei quali scatena talora una risposta immune nei confronti dell’HPV, con conseguente risoluzione del quadro clinico. La crioterapia, l’elettrocoagulazione, il laser a CO2 possono distruggere una parte delle lesioni, ma sono provvedimenti dolorosi e molto spesso lasciano esiti cicatriziali permanenti.

Per le verruche piane si utilizzano creme solfo saliciliche, per facilitarne il distacco, seguite da rimozione con curette ad anello, oppure metodiche più moderne come il PDT.

Le verruche filiformi si eliminano generalmente con curette.

Le verruche plantari spesso sono dolorose e questo può provocare, a fini antalgici, uno scorretto appoggio plantare con conseguenze posturali sull’intero organismo (caviglia, ginocchio, anca, colonna vertebrale).

Il ruolo del podologo risulta molto importante nelle forme plantari in quanto, oltre alla terapia con sostanze cheratolitiche o caustiche o con crioterapia, rieduca la malposizione antalgica plantare con l’utilizzo di feltri di scarico. Il paziente infatti, se non proverà più dolore durante la deambulazione, potrà tornare a caricare sul piede in modo corretto.

Inoltre il podologo svolge un importante ruolo di educazione sanitaria sulla corretta igiene delle zone contagiate, per evitare l’autoinoculazione (piede-mano, mano-viso) e il contagio della comunità.

Fra le terapie utilizzate dal podologo troviamo le toccature con nitrato d’argento, l’acido salicilico con percentuali che vanno dal 20% al 50% in collodio elastico o in unguento di vaselina, l’acido tricloracetico e monocloracetico, l’acido nitrico fumante e infine il protossido d’azoto che raggiunge una temperatura controllata tramite apposite penne contenitori di -89°.

I controlli podologici si effettuano una volta alla settimana o ogni 15 giorni, a seconda della terapia adottata e per controllare i risultati ottenuti. Nei bambini e nei soggetti immunodepressi può risultare utile associare, alla terapia podologica, un integratore alimentare specifico oppure una terapia omeopatica.  


IL KINESIOTAPING : APPLICAZIONENELLA  SINDROME DI CIVININI MORTON
 

La tecnica di kinesiotaping si basa sull’utilizzo di un nastro elastico che aiuta la funzione muscolare del corpo senza limitarne i movimenti. I benefici terapeutici sono dovuti alla tecnica utilizzata (coreana e giapponese) che coadiuva l’attivazione dei processi naturali di recupero dell’organismo, durante i movimenti fisiologici dell’individuo.

Prima dell’applicazione, il terapista deve eseguire un’attenta valutazione tridimensionale del corpo in quanto, con questa tecnica, si cerca di ristabilire un corretto equilibrio funzionale, identificando l’origine del problema (si devono valutare i singoli muscoli, la lassità o la rigidità articolare, le catene muscolari, ecc.). Spesso all’origine di un sintomo algico vi è un muscolo contratto che porta in stiramento il suo antagonista, altre volte il muscolo contratto, porta in co-contrazione muscoli agonisti e antagonisti, creando una limitazione funzionale dell’articolazione su cui agisce.

Quali sono in pratica le funzioni del taping kinesiologico?

  • Stimolazione propriocettiva della zona di applicazione.
  • Decompressione sulle terminazioni nervose con riduzione del dolore
  • Attivazione del sistema analgesico endogeno, in quanto il KT opera sulla cute una importante stimolazione tattile, attivando un sistema inibitore endogeno del dolore (teoria del cancello di Wall) che, producendo encefalina, determina una percezione attenuata del dolore.
  • Modulazione della tensione muscolare fino alla normalizzazione del tono.
  • Drenaggio dei liquidi corporei (azione linfatica e vascolare) con riduzione di edema ed ematomi (le grinze che il taping forma sulla pelle aumentano lo spazio sottocutaneo favorendo il drenaggio linfatico).
  • Stabilizzazione articolare e miglioramento della mobilità (il taping viene impostato con azione di correzione dell’asse articolare deviato).

Con il KT, sarà possibile, variando la tensione applicativa, raggiungere diversi obiettivi:

  • Azione linfatica e drenante applicando il KT con tensione 0% e seguendo le linee di sgrondo.
  • Azione decompressiva e rilassante applicando il KT con tensione da 0% a 25% dell’elasticità (si applica mettendo in massimo allungamento il/i muscolo/i interessato/i.
  • Azione stabilizzante applicando il KT con tensione dal 50%al 100%(si applicamantenendo l’asse dell’articolazione interessata in posizione neutra e con i muscoli interessati in contrazione).


Va ricordato che il nastro, applicato con tensione inferiore al 50%, può rimanere in sede anche 4-5 giorni; con tensioni superiori al 50%, va rimosso dopo qualche ora (generalmente questo tipo di applicazione

si utilizza durante la prestazione sportiva).

Nell’ambito podologico il KT può essereun utile ausilio al trattamento di svariate patologie ortopediche. Si può utilizzare, ad esempio, per l’alluce valgo, le dita a martello, le fasciti plantari, il neuroma di Civinini-Morton, negli edemi post intervento, per le instabilità della tibio tarsica,ecc.

L’applicazione di questa tecnica nei pazienti affetti da neuroma di Civinini Morton risulta molto utile sia durante le normali attività quotidiane che durante la prestazione agonistica.

Il nastro va applicato a guanto e a ventaglio.

Si utilizza un nastro di h 5 cm, con una misura di lunghezza che va dal calcagno alla base delle falangi prossimali di 1°, 2°, 3°, 4° e 5° dito, tagliato a ventaglio, con 5 ali da 1 cm ciascuna. Per l’applicazione di questo nastro il paziente deve essere possibilmente in posizione di decubito prono, con ginocchio flesso a 90° e piede a martello.

Il posizionamento del nastro avrà base di partenza al tallone con le ali che si sfrangeranno plantarmente verso le dita corrispondenti.Questo 1° nastro andrà applicato con una tensione dello 0%.

Il secondo nastro si utilizza tagliato a I con due fori al centro, con una misura di lunghezza che va dallo stiloide tarsale all’alluce (plantarmente) e dall’alluce alla parte anteriore del mortaio tibiale (dorsalmente). Il paziente dove essere in posizione di decubito supino col ginocchio esteso completamente e la tibiotarsica a 90°. Si passano il 2° e il 3° dito all’interno dei fori, quindi si procede all’applicazione del nastro con una tensione del 30% verso il calcagno e verso la parte dorsale della caviglia (articolazione TT), la parte finale del bendaggio (ultimi 5 cm), deve essere posizionata senza tensione per evitare lo scollamento del nastro. 

 

LAPSORIASI IN PODOLOGIA
 

La psoriasi colpisce il 2-3% della popolazione mondiale, in Italia circa 3.000.000 di persone soffrono di psoriasi al piede.

Con il termine psoriasi si definisce un complesso quadro di espressioni cliniche infiammatorie e iperproliferative, dovute a un disordine a carico dei cheriatinociti, i quali si sviluppano in modo tumultuoso, con un turnover elevato, non portando a termine il loro schema di maturazione e differenziazione. La conseguenza è che a livello dello strato corneo giungono cellule che ancora presentano un nucleo e che tendono a impacchettarsi creando le tipiche placche squamose.

L’eritema è scatenato da fattori infiammatori in quanto, a livello del derma, a causa di questo turnover cellulare accelerato, è presente una vasodilatazione.

Negli ultimi anni è stato dimostrato che il sistema immunitario ha un ruolo molto importante nella patogenesi della psoriasi (in particolare i linfociti T). Tra i fattori esogeni ci sono i traumi, lo stress, le infezioni streptococciche (sono la causa della forma guttata, ma possono aggravare le altre forme di psoriasi), i corticosteroidi sistemici, i farmaci come i betabloccanti, il litio, i sali d’oro.

La malattia psoriasica presenta un andamento cronico recidivante. Le manifestazioni cliniche possono comparire a qualsiasi età, sono molto variabili e si possono dividere in varie forme: puntata (con piccole

chiazze puntiformi di aspetto lichenoide), guttata (con lesioni di dimensioni maggiori e aspetto lenticolare), nummulare (con elementi regolarmente rotondeggianti simili alle monete), cronica in chiazze, pustolosa localizzata e generalizzata, eritrodermica, artropatica (le lesioni artropatiche siriscontrano nel 6-34% dei pazienti psoriasici).

La lesione psoriasica è rappresentata da una chiazza eritematosa ricoperta da squame pluristratificate che formano dei cumuli friabili facilmente distaccabili.

Le chiazze psoriasiche possono essere piccole pochi millimetri o molto estese. Tipicamente coinvolgono le zone di appoggio (gomiti, ginocchia) ma ogni parte del corpo può essere interessata (volto, cuoio capelluto, dorso, mani, unghie), addirittura le pieghe nella forma inversa.

Può essere presente un alone chiaro di vasocostrizione perilesionale, detto orlo di Voronoff, più evidente dopo esposizione solare o fototerapia.

Le chiazze generalmente sono asintomatiche e la loro risoluzione spontanea porta spesso a un leucoderma transitorio.

A livello diagnostico è molto utile la manovra metodica di Brocq che dà come prima evidenza il segno della goccia di cera, dovuto al netto imbiancamento del cumulo squamoso permeato dall’aria e al distacco di frammenti micacei. Successivamente, con l’asportazione delle squame, si rende evidente una superficie liscia traslucida detta membrana di Duncan-Bulkley. L’ulteriore grattamento porta al segno di Auspritz o della rugiada sanguigna, dovuta al sanguinamento puntiforme per decapitazione dei capillari del derma papillare.

Altro importante fenomeno da ricordare è quello di Köbner, o isomorfismo reattivo, che consiste nella comparsa di chiazze psoriasiche in sedi di trauma fisico come grattamento, ustioni e cicatrici.

Secondo la sede anatomica o le aree colpite, si può distinguere in:

  • psoriasi inversa o delle pieghe a margini ben definiti
  • sebopsoriasi che colpisce le zone seboroiche
  • psoriasi del cuoio capelluto
  • psoriasi del volto
  • psoriasi palmo plantare
  • onicopatia psoriasica
  • artropatie psoriasica.

In podologia si trattano i pazienti con la forma palmo plantare e l’onicopatia psoriasica.

Nella psoriasi palmo-plantare le chiazze insorgono in corrispondenza delle aree di pressione, il cumulo squamoso si può presentare di dimensioni sviluppate con colorito giallastro, difficilmente distaccabile per un’aumentata compattezza che nasconde l’eritema sottostante. Questo aspetto ipercheratosico sirende più evidente nel piede a livello del bordo posteriore del calcagno e nella mano in corrispondenza della zona di passaggio tra la cute del polso e delle eminenze tenar e ipotenar.

In altri soggetti sono presenti piccole squame ptiriasico-lamellari bianche o bianco-giallastre che conferiscono una tonalità rosso-brunastro alla componente eritematosa sottostante.

Vi è anche una forma pustolosa in cui compaiono piccole vescicole sottocornee,

accompagnate da prurito, che si superficializzano desquamando. Questa forma di disidrosi psoriasica può essere erroneamente diagnostica come iperidrosi.

Nelle forme più violente compaiono segni di eritema, ipercheratosi, fissurazioni.

L’onicopatia psoriasica colpisce il 50% dei pazienti con psoriasi, può essere l’unica sede di psoriasi, può essere un segno di artrite psoriasica (se si sospetta, vanno fatti fare subito accertamenti al paziente).
I segni sono molteplici:

  •  onicodistrofia generalizzata
  • alterazioni strutturali della lamina (sfaldamento, nail pitting, striature longitudinali)
  • ispessimento della lamina (pachionichia)
  • desquamazione e ipercheratosi subungueale (canna di bambù)
  •  discromie: lamina opaca, giallastra, presenza di macchie color salmone, emorragie intralaminari causate da capillari trombizzati
  •  onicolisi distale fino all’onicomadesi
  •  trachionichia e pterigium dorsale
  •  dattilite (segno di un’artrite psoriasica).

La lamina dell’alluce risulta la più colpita in quanto maggiormente soggetta a traumi con la calzatura.

Va fatta diagnosi differenziale con micosi, vasculiti, gravi arteriopatie, lichen planus, alopecia areata, malattie sistemiche (LES, diabete), ecc.

Le terapie della psoriasi possono essere topiche e sistemiche. La terapia topica è indicata come unica quando la psoriasi non coinvolge più del 20% della superficie cutanea e quando da parte del paziente vi è una buona compliance. Anche la fototerapia con UVB risulta molto utile in questi soggetti; negli altri casi viene associata a terapia sistemica (ciclosporina, metotrexato, biologici) da parte dello specialista dermatologo.

I prodotti topici possono essere naturali o farmaci. Tra i farmaci topici si utilizzano il cortisone (senza eccedere per la tachifilassi e il rebound) e i derivati della vitamina D. I prodotti naturali si devono scegliere in base alla funzione richiesta: emolliente, decappante o riducente. L’impiego di emollienti riduce il danno della perdita d’acqua (dovuta alla non integrità della barriera cutanea), riduce il prurito e l’infiammazione. Si impiegano vaselina e paraffina, ma sono da preferire i grassi di estrazione vegetale (karitè, cocco, palma).

I prodotti decappanti aiutano ad ammorbidire, a ridurre lo spessore della placca psoriasica, eliminando le squame. Si utilizzano per lo più l’acido salicilico con una concentrazione tra il 2 e il 10% e l’urea con una concentrazione del 10-20%. L’urea si è dimostrata efficace nel trattamento della psoriasi a placche, riducendo l’iperproliferazione epidermica e inducendo la differenziazione cellulare.

Iriducenti sono quelle sostanze capaci di contrastare l’iperproliferazione dei cheratinociti.
I più utilizzati sono il catrame minerale, l’ittiolo solfonato e lo zolfo. In particolare il catrame funge da citostatico, con un’azione simile a quella dei raggi ultravioletti.

Il trattamento della psoriasi plantare dovrebbe includere una detersione delicata della pelle, l’uso regolare di idratanti ed emollienti (questi ultimi si sono dimostrati utili nell’inibizione della risposta di Köbner).

Il podologo ha la possibilità di assottigliare gli strati ipercheratosici e le pachionichie ungueali, utilizzando frese diamantate; l’importante è che non venga creato traumatismo per non incorrere nel fenomeno di Köbner. Inoltre il podologo deve essere di supporto al paziente, consigliando l’utilizzo dei prodotti topici naturali adatti.

Nei pazienti affetti da artropatia psoriasica può confezionare ortesi digitali in silicone morbido (shore 5-10), realizzare plantari e solette su misura, nei casi più gravi su calco in gesso.